A. Danz, K. Klein

Theorie Das Thema Osteoporose Knochenumbau Definition/Ausprägungsformen Ursachen von Osteoporose Untersuchungsmethoden Meßgeräte zur Densitometrie Prävention Therapie Ernährung und Osteoporose Unfallverhütung Literatur Praxis Lernziele Verlaufsplanung 1. Teil Verlaufsplanung 2. Teil

Folien Definition Fallbeschreibung Knochenumbau Frakturschwelle Osteoporose und die Folgen Formen der Osteoporose Risikofaktoren/Warnsignale Untersuchungsmethoden Prävention Therapie Informationsblätter Wissenwertes über die Krankheit Wie beuge ich einer Osteoporose vor? Wie kann Schlimmeres vermieden werden?/Wichtige Adressen

Arbeitsblätter 15 Fragen zur Osteoporose Lückenloses Risiko-Wissen ... Osteoporose-Rätsel Checklisten für Ihre Sicherheit Die Lösungen 15 Fragen zur Osteoporose Lückenloses Risiko-Wissen ... Osteoporose-Rätsel

Das Thema Osteoporose

Osteoporose ist ein mit Frakturen einhergehender Verlust bzw. eine Verminderung von Knochenmasse, -struktur und -funktion. 4-6 Mio. Osteoporosekranke 150.000 Frakturen durch Osteoporose Zwei Drittel der weiblichen und ein Drittel der männlichen Bevölkerung im Alter betroffen.

Mit der Zunahme der Lebenserwartung unserer Bevölkerung wird die sozialmedizinische und sozioökonomische Bedeutung altersbezogener Erkrankungen immer dringlicher. Zu diesen altersabhängigen Krankheiten zählt auch die Osteoporose, die mittlerweile die häufigste metabolisch bedingte Skeletterkrankung ist. Allein in den alten Bundesländern leiden schätzungsweise 4 bis 6 Millionen Menschen an einer Osteoporose. Etwa 150.000 Fälle von osteoporosebedingten Frakturen tragen mit einem Kostenvolumen von ca. 2 Milliarden DM zu den Gesamtkosten bei, die mit der Therapie der Krankheit und der Versorgung der Betroffenen einhergeht. Von der postmenopausalen Osteoporose, bei der bereits in den Wechseljahren Knochenbrüche auftreten, ist etwa jede dritte Frau betroffen. Die sogenannte Altersosteoporose (senile Osteoporose) tritt bei ca. 2/3 aller Frauen und bei 1/3 aller Männer auf. Insgesamt treten durch die mit den geschilderten Frakturen einhergehenden Komplikationen mehr Todesfälle auf als bei Brust- und Gebärmutterkrebs zusammen. Die Notwendigkeit, in der Bevölkerung ein entsprechendes Bewußtsein für die Bedeutung dieser Krankheit und vor allem für die Möglichkeit ihrer Prävention zu schaffen, liegt auf der Hand.

Knochenumbau

Der Knochen ist ein aktives Gewebe, das einem ständigen Wechsel von Auf- und Abbau unterliegt. In der Wachstumsphase überwiegt der Knochenanbau, so daß es zu einer Zunahme an Knochenmasse kommt. Im Rahmen der sich daran anschließenden Konsolidierungsphase kommt es dann, schätzungsweise im Alter zwischen 35 und 40 Jahren, zum Erreichen der maximalen Knochenmasse (Peak Bone Mass). Knochenmassenverlust ein. Der Knochenmasseabbau ist bei Frauen zumeist höher als bei Männern.

Definition/Ausprägungsformen

Wechseljahre Alter Krankheiten und Medikamente

Die Osteoporose ist durch eine Verminderung der Knochenmasse charakterisiert, die eine Veränderung der Knochenstruktur und -funktion mit sich bringt. Dies kann zu Knochenfrakturen führen. Grundsätzlich werden zwei Formen der Osteoporose unterschieden. 1. Primäre Osteoporose Postmenopausale Osteoporose Hier können bereits mit dem Eintreten der Wechseljahre Frakturen (vor allem im Wirbelsäulenbereich) auftreten. Hauptursache für das relativ frühe Auftreten der Osteoporose ist der Rückgang der Produktion an weiblichen Geschlechtshormonen (Östrogene) und möglicherweise eine erbliche Veranlagung. Neuere Untersuchungsergebnisse geben die folgende Erklärung für die vermutete genetische Disposition: Aufgrund dieser Forschungsergebnisse wird davon ausgegangen, daß eine erbliche Veranlagung auf einem Defekt von Vitamin-D-Rezeptoren basiert. Das Vitamin D kann dadurch seine knochensubstanzerhaltende Funktion im Knochenstoffwechsel nicht ausreichend wahrnehmen, und es kommt zu einem verstärkten Knochenmasseabbau. Senile Osteoporose Die senile Osteoporose, eine weitere Form der primären Osteoporose, kann durch den physiologischen Knochenmasseverlust während des Alterungsprozesses bedingt sein. Sie tritt in der Regel erst nach dem 70. Lebensjahr auf. 2. Sekundäre Osteoporose Für die Entstehung einer sekundären Osteoporose können verschiedene Krankheiten oder die langjährige Einnahme bestimmter Medikamente verantwortlich sein. Krankheiten Medikamente Schilddrüsenüberfunktion Diabetes mellitus Chronische Nieren-, Darm- oder Magenerkrankungen    Primärer Hyperparathyreoidismus Cushing-Syndrom Prolaktinom Cortison Antibiotika Laxantien Heparin Tamoxifen Der negative Einfluß dieser Krankheiten bzw. Medikamente beruht entweder auf einem beschleunigten Knochenmasseabbau, einem verminderten Knochenmasseanbau oder aufgrund eines indirekten Effektes auf den Knochenstoffwechsel durch eine Störung des hormonellen Gleichgewichts. Weiterhin kann die negative Wirkung auf einer Verschlechterung der Verwertung von Nährstoffen beruhen, die für den Knochenstoffwechsel wichtig sind.

Ursachen von Osteoporose

1. bis 3. Unveränderbare Risikofaktoren Grenzfall 5. bis 8. Beeinflußbare Risikofaktoren

Neben den bereits genannten Faktoren, die für die Entstehung einer Osteoporose maßgeblich verantwortlich sind, können eine Anzahl weiterer Einflußgrößen Ursache für diese Krankheit sein. 1. Weibliches Geschlecht Geringere Peak Bone Mass (max. Knochenmasse) als Männer. Früherer Einsatz des Knochenmasseabbaus als bei Männern, der durch den Östrogenmangel mit Beginn der Menopause zusätzlich beschleunigt ablaufen kann. 2. Rasse Weiße kaukasischer Abstammung sind häufiger von einer Osteoporose betroffen als beispielsweise Schwarze. Vermutlich durch hormonelle Einflüsse oder/und einen unterschiedlichen Muskelanteil bedingt. 3. Späte Menarche/frühe Menopause Alter bei Menarche: 14 Jahre und älter; Alter bei Eintritt der Menopause: um 40 Jahre. Dazu häufig ausbleibende Menses. Östrogene wirken hemmend auf den Knochenabbau. 4. Geringes Körpergewicht bzw. graziler Körperbau Möglicherweise damit einhergehender Östrogenmangel. Verminderte "Stimulation" des Knochenmasseanbaus durch herabgesetzte mechanische Belastung des Skeletts (ähnlich dem Effekt des Gewichthebens). 5. Bewegungsmangel, Inaktivität Bedingt durch Bettlägerigkeit und/oder Behinderung. Führt zu gesteigerten Knochenmasseabbau. In jungen Jahren verhindert es den optimalen Aufbau der maximalen Knochenmasse (Peak Bone Mass). 6. Schlechte Ernährung Vor allem Mangel an Calcium, Magnesium, Zink, Kupfer, Fluor, Vitamin D, Vitamin A, Vitamin C, Vitamin K. Führt zu erhöhtem Knochenmasseabbau bzw. zu vermindertem Knochenmasseaufbau. 7. Alkoholabusus Beschleunigt den Knochenmasseabbau. Verschlechtert die Ausnutzung der für den Knochenstoffwechsel wichtigen Nährstoffe bzw. erhöht deren Bedarf. 8. Zigarettenrauchen Wird noch diskutiert. Vermindert bei Frauen den Östrogenspiegel. Erhöht den Bedarf an einzelnen Nährstoffen.

Untersuchungsmethoden

Wenn bereits eine Fraktur aufgetreten ist oder schon mehr als 30% der Knochenmasse abgebaut wurde, kann die Osteoporose anhand eines Röntgenbildes festgestellt werden. Schwieriger ist die Diagnose, wenn noch kein Knochenbruch vorliegt und der Knochenmasseverlust nicht so groß ist, als dass er mit einer Röntgenaufnahme festgestellt werden könnte. In diesem Fall werden knochendensitometrische Meßgeräte eingesetzt, mit deren Hilfe der Knochenmineralgehalt bzw. die Knochendichte in bestimmten Skelettbereichen oder im Gesamtskelett bestimmt werden können. Bei dem beschriebenen Meßverfahren wird, ähnlich wie beim Röntgen, mit ionisierenden Strahlen gearbeitet. Allerdings geschieht dies mit einer wesentlich geringeren Strahlendosis und mit sehr viel größerer Präzision.

Meßgeräte zur Densitometrie

(pQCT heißt "peripheres QCT") Blut/Urin und Ultraschall

Für die knochendensitometrischen Untersuchungen stehen verschiedene Messverfahren und -geräte zur Verfügung. Single-Photon-Absorptiometrie (SPA) Meßort: Handgelenk Hierbei handelt es sich um eine etwas veraltete Meßtechnik. Dual-Photon-Absorptiometrie (DPA) Meßorte: Wirbelsäule, Oberschenkelhals Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie (DEXA), syn. DXA, QDR, DPX Meßorte: Wirbelsäule, Oberschenkelhals Diese Methodik ist eine Weiterentwicklung der DPA. Quantitative Computer Tomographie (QCT/pQCT) Meßorte: Wirbelsäule, Ganzkörper (QCT) sowie Hand- und Fußgelenk (pQCT) Hierbei können Spongiosa und Kortikalis getrennt gemessen werden. Weiterhin können verschiedene laborchemische Meßwerte im Blut und im Urin bestimmt werden, die zusätzlich Aufschlüsse über den Knochenstoffwechsel bringen. Ultraschallgeräte zur Knochenstabilitätsmessung arbeiten ohne Strahlenbelastung; sie sind jedoch noch in der Versuchsphase. Bei dieser Vielzahl vorhandener Meßgeräte bzw. -verfahren und der vielfältigen Meßorte - jeder Knochen ist etwas anders zusammengesetzt - stellt sich die Frage nach dem "besten" Gerät und dem "richtigen" Meßort. Die DEXA-Geräte und die Geräte der peripheren QCT sind die derzeit genauesten Meßgeräte mit einer relativ geringen Strahlenbelastung, so dass vor allem auch Kontrolluntersuchungen ohne Bedenken durchgeführt werden können. Dies trifft für die QCT der Wirbelsäule nicht zu. Die Frage nach dem "richtigen" Meßort wird in Fachkreisen noch diskutiert und muß vorerst unbeantwortet bleiben. Sinnvoll erscheint es, die Messung der Knochenmasse an zwei oder gar drei verschiedenen Stellen des Skeletts durchzuführen. Dies ist jedoch nicht zuletzt auch eine Frage der Kosten.

Prävention

Calcium Magnesium Zink Kupfer Fluor Vitamin D Vitamin A Vitamin C Vitamin K Östrogene Nebenwirkungen z.B. Monatsbluten Kopfschmerzen Bluthochdruck Gewichtszunahme Brustschmerzen Ödeme Krebs (?)

Eine optimale Osteoporoseprävention wird durch die Tatsache ernorm erschwert, dass sie bereits in jungen Lebensjahren begonnen werden muß. Die Einsicht, schon in frühem Alter einer Krankheit vorbeugen zu müssen, ist meist nicht vorhanden. Die Prävention der Osteoporose beinhaltet zum einen den maximalen Aufbau der Knochenmasse (maximale Peak Bone Mass) während Kindheit und Jugend, und des weiteren den weitestgehenden Erhalt an Knochenmasse während des Erwachsenenalters. Wie kann der Aufbau der maximalen Peak Bone Mass erreicht werden? Die individuell erreichbare Peak Bone Mass, auch Spitzenknochenmasse genannt, hängt vor allem von genetischen Faktoren, aber auch von äußeren Einflußgrößen ab. Letztere können von uns in eine positive oder eine negative Richtung gelenkt werden. Zu diesen manipulierbaren Umwelteinflüssen zählen auch körperliche Aktivität, die Ernährung und damit auch das Trink- und Rauchverhalten sowie die Einnahme von Medikamenten (eingeschränkt). Eine regelmäßige und maßvolle körperliche Betätigung, bei der möglichst viele Muskelgruppen beansprucht werden, wirkt sich positiv auf den Knochenstoffwechsel aus. Dies geht aus vielen Vergleichs- und Interventionsstudien hervor. Es ist ebenfalls bekannt, dass Sportler eine höhere Knochenmasse haben als Nichtsportler. Abzuraten ist jedoch von einem Übermaß an körperlichen Training, das zu hormonellen Störungen und zu einer im Altersvergleich eher verminderten Knochenmasse, eventuell sogar zu Frakturen führt. So wurden bereits bei jungen Frauen (unter 30 Jahren) aufgrund von "Übertraining" und einem daraus resultierenden Rückgang der Östrogenproduktion (Ausbleiben der Menses) Knochenbrüche beobachtet. Den Beitrag, den einen ausgewogene und "knochengesunde" Ernährung zum Aufbau der maximalen Peak Bone Mass leisten kann, sollte nicht unterschätzt werden. Für einen optimal ablaufenden Knochenstoffwechsel ist nicht nur die ausreichende Versorgung mit Calcium wichtig. Andere Nährstoffe wie Magnesium, Zink, Kupfer, Fluor, Vitamin D, Vitamin A, Vitamin C und Vitamin K spielen ebenfalls eine bedeutende Rolle. Auf regelmäßigen und hohen Alkoholkonsum sowie Zigarettenrauchen sollte ebenfalls verzichtet werden, da sie den Knochenstoffwechsel negativ beeinflussen. Medikamente, die sich negativ auf den Knochenstoffwechsel auswirken, sollten, soweit möglich, gemieden werden. Wie kann zum weitestgehenden Knochenmasseerhalt beigetragen werden? Prinzipiell gilt auch hier, dass der Erhalt bzw. der Verlust an Knochenmasse von genetischen Faktoren und manipulierbaren Umwelteinflüssen abhängt. Grundsätzlich trifft daher das bereits unter Punkt a. aufgeführte zu. Speziellere Ausführungen finden sich in den entsprechenden Themenheften zur Osteoporose (Sport, Ernährung). Ein zusätzlicher Faktor, der mit dem Eintritt der Wechseljahre hinzukommt, ist der Rückgang der Östrogenproduktion, der bei einzelnen Frauen - über Männer ist dazu noch nicht viel bekannt - mit einem rapiden Knochenmasseverlust einhergehen kann. Hier kann eine Behandlung mit Östrogenen, in der Mehrzahl der Fälle, den postmenopausal erfolgenden Knochenmasseverlust verhindern oder zumindest reduzieren. Bei der Östrogentherapie handelt es sich jedoch um eine Langzeittherapie, die mindestens über 10 Jahre hinweg erfolgen sollte. Die wirkungsvolle Dosis beträgt 0,625 mg konjugierte Östrogene pro Tag. Darreichungsformen sind Tablette, Gel, Spritze oder Pflaster. Durch den Zusatz von Gestagenen zu den Östrogenen (Kombipräparat) wird beabsichtigt, das Risiko der Zunahme der Endometrium-Karzinoms im Verlauf einer Langzeittherapie auszuschließen. Die Nebenwirkungen, die mit einer Hormontherapie bei einigen Frauen auftreten können und die Angst an Krebs zu erkranken, führten jedoch bei relativ vielen Frauen zum vorzeitigen Abbruch der Therapie. Kontrainduziert ist eine Östrogentherapie bei östrogen-abhängigen Tumoren, Prolaktinom, chronischer Lebererkrankung, Porphyrie, Rotor-Syndrom und Dubin-Johnson-Syndrom.

Therapie

= passive Therapie = aktive Therapie Balneotherapie Krankengymnastik Koordination Beweglichkeit Muskelprüfung Ausdauer

Die Heilbehandlung der Osteoporose gliedert sich maßgeblich in die Bereiche medikamentöse und physikalische Therapie (passive, aktive). Die knochengesunde Ernährung dient zur Unterstützung dieser beiden Wege. Sie ist als alleinige Therapie nicht wirkungsvoll einsetzbar. Medikamentöse Therapie Grundsätzlich ist zwischen Medikamenten, die den Knochenabbau hemmen und solchen, die den Knochenanbau fördern, zu unterscheiden. Den Knochenabbau hemmen das Calcitonin, die Östrogene, das aktive Vitamin D (1,25 Dihydroxy-Cholecalciferol) und die Bisphosphonate. Calcitonin ist ein natürliches Hormon, welches auch vom menschlichen Körper synthetisiert wird. Es wirkt nicht nur hemmend auf den Knochenabbau, sondern wird auch als Analgetikum bei Schmerzen, nach akutem Knochenbruch eingesetzt. Bei der Behandlung wird Calcitonin durch eine Spritze über die Haut verabreicht. Neu ist die Gabe in Form eines Nasalsprays (Resoption über die Nasenschleimhaut). Östrogene werden zunehmend auch im therapeutischen Bereich eingesetzt, da man sich auch bei bereits vorhandener Krankheit einen positiven Effekt der Östrogene auf den Knochenstoffwechsel verspricht. Im weiteren trifft für die Therapie mit Östrogenen das bereits im Abschnitt Prävention Gesagte zu. Vitamin D ist für die Steuerung der Calciumhomöostase bedeutsam. Der Einsatz von Vitamin D-Metaboliten zur Prävention und Therapie der Osteoporose findet zunehmend, vor allem hinsichtlich der Altersosteoporose, Beachtung. Weitere Studienergebnisse sind jedoch abzuwarten, bevor Vitamin D in größerem Umfang eingesetzt werden kann. Bisposphosphonate finden bei verschiedenen Knochenerkrankungen bereits ihre therapeutische Anwendung. In Bezug auf eine Osteoporose existieren allerdings bisher nur Ergebnisse aus klinischen Studien. Sie haben daher für die Praxis der Osteoporosetherapie noch keine Bedeutung. Den Knochenanbau fördern die Fluoride. Fluoride (Natriumfluorid, Monofluorphosphat) sind bisher die einzigen Präparate, die in der Praxis bereits in breitem Umfang zum Knochenanbau eingesetzt werden. Trotzdem gibt es über den Langzeiteffekt, die Stabilität des wieder aufgebauten Knochens, die Dauer der Anwendung und die Dosishöhe noch Unklarheiten. Fluoride werden immer in Kombination mit Calcium, eventuell auch mit Vitamin D verabreicht. Physikalische Therapie und körperliche Aktivität Die unphysiologische, oft gekrümmte Haltung nach Frakturen im Bereich der Wirbelsäule verursacht Muskelverspannungen und Muskelverhärtungen, die zu chronischen Schmerzen führen. Der Knochenbruch selbst bringt "nur" einen akuten Schmerz mit sich, der nach einigen Tagen, spätestens nach wenigen Wochen vorüber ist. Diese Verspannung gilt es, durch eine gezielte physikalische Therapie - balneologische Maßnahmen, Krankengymnastik - und anschließender sportlicher Betätigung - z.B. Gymnastik, Schwimmen - zu beseitigen. Damit kann eine Schmerzfreiheit oder zumindest Schmerzlinderung bewirkt werden. Durch die anschließende sportliche Aktivität sollen zusätzlich Koordination, Beweglichkeit, Muskelkräftigung und Ausdauer gefördert werden. Alles Faktoren, die für eine gezielte Sturzprophylaxe, zur Vermeidung weiterer Frakturen, sehr wichtig sind. Der Patient erlangt dadurch vor allem auch eine höhere Lebensqualität. Dies gilt ebenso für Frakturen in anderen Skelettregionen wie Oberschenkelhals oder Handgelenk, denn Immobilisation und Bewegungsarmut führen schon nach kurzer Zeit zu einer bedeutenden Abnahme der Knochenmasse. Eine medikamentöse Therapie sollte immer durch eine physikalische Therapie begleitet werden. Inwieweit eine gezielte körperliche Betätigung ohne die Gabe von Medikamenten als Therapie wirksam eingesetzt werden kann, wird noch untersucht; die bisher dazu vorliegenden Studienergebnisse sind vielversprechend.

Ernährung und Osteoporose

Es hat sich durch viele Studienergebnisse gezeigt, dass einseitige Ernährungsempfehlungen wie z.B. die Einnahme von Calciumtabletten keine ausreichende präventive oder therapeutische Wirkung hinsichtlich einer Osteoporose zeigen. Vielmehr verfallen die Betroffenen häufig dem Glauben, durch die Einnahme von Calciumpräparaten umfassend vor Osteoporose geschützt zu sein. Die Einsicht, andere, schlechte Ernährungsgewohnheiten wie z.B. regelmäßiger Alkoholkonsum, Ablehnung von Milch und Milchprodukten oder hohen Fleischkonsum verändern zu müssen, ist dann oft nicht mehr gegeben. Besonders bei Personen, die sich aus verschiedenen Gründen (Reduktionsdiät, Appetitmangel, Kauprobleme, Krankheit) einseitig ernähren und eine verminderte Energiezufuhr haben, ist die Versorgung mit allen für den Knochenstoffwechsel wichtigen Nährstoffen in der Regel nicht mehr gegeben. Zu diesem Personenkreis gehören häufig alte Menschen und schlankheitsbewusste Frauen, auf die im Hinblick auf eine Osteoporose besonders geachtet werden muß. Dies gilt auch aufgrund der bereits genannten anderen Gründe. Für die Osteoporosetherapie gilt, dass eine "knochengesunde" Ernährung, zu der eine ausreichende und ausgewogene Zufuhr an für den Knochenstoffwechsel bedeutsamen Nährstoffen (Calcium, Magnesium, Zink, Kupfer, Fluor, Vitamin D, Vitamin A, Vitamin C, Vitamin K) gehört, therapieunterstützend sein kann. Sie ist kein Ersatz für eine medikamentöse oder physikalische Therapie.

Unfallverhütung

Ein umfassendes Vorgehen zur Prävention von Frakturen beinhaltet auch die Verhütung von Unfällen, Zuhause und Unterwegs. Besonders alte Menschen sind sehr häufig von Unfällen im Haushalt betroffen, die nicht selten tödlich enden. Deshalb ist es besonders wichtig, mögliche Sturzgefahren im eigenen Wohnbereich zu erkennen und zu beseitigen. Die Unfallquellen beschränken sich dabei nicht etwa auf lose Teppiche und Teppichbrücken oder auf gebohnerte Fußböden und lose Kabel. Ebenso kann beispielsweise ein nicht festsitzendes Schuhwerk oder eine lange Halskette, mit der man an Gegenständen hängen bleiben kann, die Ursache für Stürze sein. Häufig sich auch Schwindelanfälle oder Sehstörungen der Grund für Unfälle. Die Checklisten (siehe Arbeitsblatt 4) sollen helfen, auf solche Unfallquellen aufmerksam zu machen.

Literatur

Die Literaturliste kann auf Wunsch beim Verfasser erfragt werden. Email: klaus.klein@uni-koeln.de